ご契約者情報
ご契約者名
姓
名
【全角】
セイ
メイ
【全角カナ】
お申し込み者情報
お申し込み者名
ご契約者本人
ご家族
その他
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フレッツ光ご利用場所情報
住所
〒-
上記以降の住所（番地等）
【全角】(例)１９番２号または１９−２
※番地号など上記以降の住所があるお客さまは必ずご入力ください。
建物名・部屋番号
【全角】(例)東日本マンション１０１号室
様方
【全角】(例)東日本株式会社営業部／東日本様方
「フレッツ光にねん割のご案内」の送付について
フレッツ光ご利用場所の住所と「フレッツ光にねん割のご案内」送付先の住所が異なる場合は「その他」を選択し、送付先住所を入力してください。
送付先
フレッツ光のご利用場所と同じ
-
【半角数字】
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宛先名
ご連絡先等
電話番号（携帯電話可）
PCメールアドレス
【半角英数字】
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