事業所のお客さま向け訪問ご希望に関するお申し込み

お申し込み内容の入力

下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。後日、NTT東日本担当者より訪問日程調整のご連絡をさせていただきます。お客さまへのご連絡につきましては、順次対応させて頂いておりますが、内容によりましてはお時間を頂戴する場合がございます。ご了承下さい。

*マークがついている項目は入力必須項目です。ご入力の際には各項目指定の入力モード[全角]、[半角]、[半角数字]、[半角英数字]などをご確認の上、入力してください。指定外の入力モードで送信ボタンを押すと正常に送信することができません。

・当窓口ではお客さま情報の確認が必要なお問い合せは承っておりませんのでご了承ください。
個人情報の利用目的について
会社/店舗/施設名* [全角]　(例)NTT東日本株式会社
業種* [全角]　(例)通信
お申し込み者名* 姓 名 [全角]　(例)東日本　(例)太郎
お申し込み者名（フリガナ）* 姓 名 [全角]　(例)ヒガシニホン　(例)タロウ
ご連絡先電話番号(携帯電話など)* - - [半角数字]
※携帯電話等、日中ご連絡が取れる連絡先をご記入ください。
メールアドレス* [半角英数字]　(例)ABC123@△△△.co.jp
※弊社より送信させていただく内容が正しく表示されない場合がありますので、携帯電話のメールアドレスはご遠慮ください。
設置場所住所*
郵便番号： 〒- [半角数字]　(例)123-4567
都道県：
住所： [全角]
　(例)港区赤坂９−７−１東日本マンション１１１号室
※複数拠点に設置をご希望の場合は、代表する1箇所のみご記入ください。
導入希望拠点数  拠点 [半角数字]
ご利用回線数  回線 [半角数字]
ビジネスホン利用有無         
訪問希望日 第一希望  年  月  日 
第二希望  年  月  日 
第三希望  年  月  日 
連絡手段         
お問い合わせの内容
（全角1500文字以内）
受付につきましては、本ホームページより24時間実施しております。
※対応につきましては、平日9：00〜17：00とさせていただきます。ご理解とご協力をお願いいたします。